Medlemsbrev: Mindfulness utenfor helsetjenesten virker, ifølge stor forsknings­gjennomgang

Dette medlemsbrevet er skrevet av Arild Bjørndal og Michael de Vibe. Det er en tekst som ble publisert på Psykologisk.no (04.02.22) som et svar på et tidligere innlegg av Arne Holte. 

2022-02-21
Michael de Vibe & Arild Bjørndal

Arne Holte skrev et innlegg på Psykologisk.no der han kommenterte en kunnskapsoversikt om effekten av mindfulnesstrening som et forebyggende tiltak for normalbefolkningen (Galante mfl., 2021), og han konkluderte med at det ikke virker, og hvis det virker skyldes det placebo. Vi retter en stor takk til Arild og Michael for at de tok på seg arbeidet med å se nærmere på denne kunnskapsoversikten, og de deler sine funn med oss her:

Vi ble kontaktet av personer som er involvert i å bringe mindfulness trening inn i skole og utdanningsfeltet, og som hadde blitt konfrontert med Holtes innlegg. Vi gikk gjennom studien og kom til en annen konklusjon. Vi tror det kan være nyttig for medlemmene å ta del i denne dialogen.

Vår konklusjon var: Mindfulness utenfor helsetjenesten virker, ifølge stor forsknings­gjennomgang. Mindfulness-trening er en måte å arbeide med sitt eget sinn på. Metodene hjelper noen, men slett ikke alle. 

Vi deler Holtes engasjement for forebyggende psykisk helsearbeid og synes det er flott at denne systematiske oversikten omtales nettopp fordi det er noe å lære av den. Vi er imidlertid uenige i at den viser at mindfulness ikke virker.

Det er bred enighet om viktigheten av å finne forebyggende tiltak mot psykisk uhelse. Det er interesse i verden for intervensjoner som søker å styrke oppmerksomt nærvær, for eksempel gjennom meditasjon og yoga. Det skyldes blant annet at dette er konkret øving på noe mange oppfatter som en viktig kvalitet ved god mental helse, nemlig å være mer tilstede i livet slik det faktisk utfolder seg, med mindre reaktivitet, og med større ro og empati.

Betydningen av å styrke evnen til selvregulering av oppmerksomheten ble påpekt allerede av William James (1842–1910), som jo var en av grunnleggerne av moderne psykologi. Han skrev: «Evnen til frivillig å bringe tilbake en vandrende oppmerksomhet, om og om igjen, er selve roten til dømmekraft, karakter og vilje… En utdanning som kunne forbedre denne evnen, ville være utdanningen par excellence. Men det er lettere å definere dette idealet enn å gi praktisk instruksjon for å få det til.» (James, 1890).

Mindfulness defineres gjerne som det å være til stede på en åpen, ikke-dømmende og mindre reaktiv måte. Vestlige tilpasninger bygger på flere tusen år gamle praksiser fra både buddhismen, kristendommen og filosofien (ikke minst stoisismen). I en sekulær form er mindfulness brukt som verktøy i helsetjenesten i mange land, inkludert i Norge. Vi har blant annet benyttet denne tilnærmingen i forskning med sikte på å forbedre studenters psykiske helse.

Som ved alle andre arbeidsformer og metoder i det forebyggende arbeidet, er det imidlertid lettere sagt enn gjort å påvirke mye og mange. Derfor er det avgjørende at mindfulness tas i bruk innenfor rammen av (god) forskning. Det er også viktig å arbeide for å bedre metodenes effekt, kritisk vurdere resultatene, og at de sammenlikninger som gjøres, er rettferdige. Det finnes ikke noen «magic bullet» i det helsefremmende og forebyggende arbeidet.

Forfatterne av den systematiske oversikten har gjort et stort arbeid ved å sette sammen effektene av å prøve ut mindfulness-baserte tilærminger (MBP) i ulike utvalg fra normalbefolkningen. Deres konklusjon er: «This review suggests that MBPs may have specific effects on common mental health symptoms. However, other preventative interventions may be similarly effective. Apart from effectiveness, other aspects such as cultural acceptability, feasibility, and costs need to be considered when deciding which preventative intervention to implement. Comparative effectiveness research is needed to understand which interventions work best in which setting.»

Kanskje det viktigste resultatet er hvor metodisk svake et flertall av de 136 inkluderte studiene er. I tillegg til risikoen for systematiske skjevheter (bias) er et flertall av studiene små (kun 36 studier hadde flere enn 100 deltakere). Dette illustrerer et generelt problem i forskningsverdenen, slik vi oppfatter det, nemlig at det er en strøm av små studier med store metodiske problemer, og hvor det følgelig er vanskelig å feste tiltro til resultatene. Ikke minst er dette en utfordring i psykisk helse-feltet, og det representerer bortkastede muligheter og enorm sløsing med ressurser. Særlig universitetene burde kjenne et ansvar for å legge til rette for bedre kvalitet på enkeltstudier.

Oversikten viser effektstørrelser i samme størrelsesorden som andre tiltak som har vært utprøvd. Denne måten å arbeide med sitt eget sinn på hjelper noen, men slett ikke alle. Effekten av mindfulness-baserte tiltak synes å være sterkere enn for eksempel effekten av kognitiv terapi for å forebygge depresjon hos ungdom (Hetrick mfl., 2016) og på linje med effekten av indikerte tiltak for forebygging av angst og depresjon hos barn og unge (Neumer mfl., 2017), og behandling av depresjon blant voksne (Cuijpers, 2013).

Som for mange andre metoder, viser tiltakene effekt når de sammenliknes med «ingen tiltak», mens det ikke er noen forskjell når en sammenlikner med andre metoder som også har gunstig effekt. Goldberg og medarbeidere har i en lærerik metaanalyse sammenliknet effekten av mindfulness-baserte intervensjoner for alle typer psykiske lidelser etter ulike typer av kontrollbetingelser (Goldberg mfl., 2018).

Alle forskningsoversikter har svakheter, og Galantes studie er ikke noe unntak. De har blant annet inkludert 65 ulike typer av mindfulness-tilnærminger i samme analyse, og det sier seg selv at dette er en samling av «hummer og kanari». De har ikke forsøkt å oppsummere effekten separat for de 44 studiene som brukte samme intervensjon (mindfulness–based stress reduction - MBSR). Selv om det er grupper fra normalbefolkningen som er inkludert, har de gjort analyser der deltakerne som skåret høyere på symptomskalaene er tatt ut. Det er knapt overraskende at man ikke finner noen særlig stor endring etter intervensjonen hos dem som ikke har plager når de starter.

Det er også en svakhet at de kun har analysert effekten i opptil seks måneder etter intervensjonen. Et ytterligere problem var at 79 av studiene kun målte utfall rett etter intervensjonen. Men noen studier hadde lengre oppfølgingstid og nettopp med tanke på forebygging av psykiske lidelser er det viktig. Det tar ofte tid før effekten av et forebyggende tiltak kommer til syne. Vår studie av medisin- og psykologistudenter (de Vibe mfl., 2018) viste effekt av et sju ukers mindfulness-kurs seks år etter kurset, men denne målingen er ikke med i den aktuelle systematiske oversikten. 

Galante og medforfattere viser i likhet med vår systematiske forskningsoversikt (de Vibe mfl., 2017) at mindfulness-trening virker like bra som andre spesifikke intervensjoner, og at ingen tiltak virker for alle. I fremtidig forskning bør en for det første søke å styrke effekten ytterligere (for eksempel gjennom opplegg som er bedre tilpasset målgruppen og bedre implementering av tiltaket), og dernest sammenlikne med andre virksomme metoder for å forstå hvilke grupper som har best utbytte av ulike tiltak i hvilke kontekster. I vår studie av studenter fant vi for eksempel at det (ikke uventet) var studenter som skåret høyt på sårbarhet og samvittighetsfullhet som hadde best nytte av å trene oppmerksomt nærvær.

 

Kilder: 

de Vibe, M., Bjørndal, A:, Fattah, S., Dyrdal, G. M., Halland, E. & Tanner-Smith, E. E. (2017, 1. november). Mindfulness-based stress reduction (MBSR) for improving health, quality of life and social functioning in adults. The Campbell Collaboration.

de Vibe, M., Solhaug, I., Rosenvinge, J. H., Tyssen, R., Hanley, A. & Garland, E. (2018). Six-year positive effects of a mindfulness-based intervention on mindfulness, coping and well-being in medical and psychology students; Results from a randomized controlled trial. PLOS ONE, 13(4), e0196053. doi:10.1371/journal.pone.0196053

Cuijpers, P., Berking, M., Andersson, G., Quigley, L., Kleiboer, A. & Dobson, K. S. (2013). A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, Alone and in comparison with other treatments. The Canadian Journal of Psychiatry, 58(7), 376–385. doi:10.1177/070674371305800702

Galante, J., Friedrich, C., Dawson, A. F., Modrego-Alarcón, M., Gebbing, P., Delgado-Suárez, I., mfl. (2021). Mindfulness-based programmes for mental health promotion in adults in nonclinical settings: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Medicine, 18(1), e1003481. doi:10.1371/journal.pmed.1003481

Goldberg, S. B., Tucker, R. P., Greene, P. A., Davidson, R. J. & Simpson, T. L. (2018). Mindfulness-based interventions for psychiatric disorders: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 2018, 52–60. doi:10.1016/j.cpr.2017.10.011

Hetrick, S. E., Cox, G. R., Witt, K. G., Bir, J. J. & Merry, S N. (2016). Cognitive behavioural therapy (CBT), third‐wave CBT and interpersonal therapy (IPT) based interventions for preventing depression in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 8, CD003380. doi:10.1002/14651858.CD003380.pub4.

Holte A. (2022, 14. januar). Mindfulness utenfor helsetjenestene virker ikke, ifølge stor forsknings­gjennomgang. Psykologisk.no.

James W. (1890). The Principles of Psychology. New York: Henry Holt and Company.

Neumer, S.-P., Costache, A. & Hagen, R. (2017, 6. november). Effekten av indikerte tiltak for forebygging av angst og depresjon hos barn og unge. Tidsskrift for Norsk Psykologforening.